现行医疗保障政策

一、城乡居民医疗保险参保政策

（一）参保范围

1.哪些居民应当参加城乡居民基本医疗保险?

除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，根据属地管理和“先登记，后缴费”的原则，参加城乡居民医保。

2.可以在哪里参加城乡居民基本医疗保险?

（1）城乡居民原则上在户籍地参加城乡居民医保;

（2）未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证在居住地参加城乡居民医保;

（3）在校大中专学生以学校为单位在学校所在地参加城乡居民医保(建档立卡贫困人口身份的大中专学生，可以选择在建档立卡贫困人口身份认定地参保) ;

（4）新生儿可在户籍地或父母居住地参加城乡居民医保;

（5）非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加城乡居民医保。

3.能同时参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险吗?

城乡居民不能重复参加城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。参加城镇职工基本医疗保险前，应提前中止城乡居民医保参保关系。

（二）参保缴费标准

城乡居民医疗保险执行全省统一的个人缴费标准和政府补助标准。2022年度贵州省人均缴费标准为900元，其中人均财政补助标准为580元，个人缴费标准为每人320元。

（三）参保缴费时间

1.2022年度城乡居民医疗保险集中征缴期为：2021年9月30日至2022年3月31日。

2.2022年度城乡居民医疗保险零星征缴期为：

（1）享受动态参保政策的特定群体和困难群体零星征缴期为2022年4月1日至2022年12月31日。

（2）普通群众、不享受动态参保政策的困难群体，零星征缴期为2022年4月1日至2022年10月31日。

（四）参保资助政策

1.哪些人员享受全额资助?

（1）计生“两户”及计生特殊家庭成员个人缴费执行全额资助，2022年资助标准为320元/人。

（2）特困人员（孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理)、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者的个人缴费执行全额资助，2022年资助标准为320元/人。

（3）优抚对象、城乡贫困重度残疾人（包括特困人员、建档立卡贫困人口、最低生活保障家庭成员中的重度残疾人）个人缴费执行全额资助，2022年资助标准为320元/人。

2.哪些人员享受定额资助?

（1）脱贫人口（原建档立卡贫困人口)个人缴费仍按照每人每年140元标准予以资助。

（2）低保对象个人缴费由医疗救助基金按每人140元的标准予以资助。

（3）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者个人缴费由医疗救助基金按每人60元的标准予以资助。

3.享受参保资助的特殊困难人员如何缴费?

享受定额资助的特殊困难人员只需缴纳个人缴费标准扣除定额资助后剩余个人自缴部分，定额资助部分由政府相关部门直接划入医保基金。享受全额资助的特殊困难人员个人不需缴费，全部由政府全额代缴。

（五）参保待遇权益

1.集中征缴期内缴费待遇享受：集中征缴期内缴纳2022年度城乡居民医保费的，从2022年1月1日起享受城乡居民医保待遇至2022年12月31日结束。

2.零星缴期缴费待遇享受：普通群众、不享受动态参保政策的困难群体在零星征缴期缴纳2022年居民医保费的，按900元标准缴纳参保费用，从缴费之日起60日后(不含60日)享受居民医保待遇。

3.动态参保期待遇享受：

（1）低保对象、脱贫人口、边缘易致贫户、特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、计生“两户”及计生家庭特殊成员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者以及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者实行全年动态参保。缴费不受集中征缴期限制，享受资助参保政策。在零星征缴期缴费的，自缴费之日起享受居民医保待遇。

（2）退役军人及配偶。军人退出现役当年、军人退出现役当年随军未就业配偶，参加居民医保实行全年动态参保，缴费不受集中征缴期限制，零星征缴期按320元标准缴纳参保费用，从缴费之日起享受居民医保待遇。

（3）新生儿。新生儿出生当年实行90日动态参保政策。零星征缴期,新生儿自出生之日起90日内（含90日)，使用户籍登记信息办理参保登记并缴费的，按320元缴纳参保费用，并从出生之日起享受居民医保待遇;出生之日起90日后（不含90日)参保缴费的，按900元缴纳参保费用，并从缴费之日起60日后(不含60日）享受居民医保待遇。

新生儿出生后死亡的，且监护人在其出生之日起90日内为其参保缴费的，出生后发生的医疗费用按政策规定予以结算。

（4）职工医保转居民医保人员，实行90日动态参保政策。参加职工医保的人员，可在职工医保暂停缴费后90日内（含90日）参加居民医保，按320元标准缴纳参保费用，并从缴费之日起享受居民医保待遇;超过90日（不含90日）缴费的，按900元标准缴纳参保费用，并从缴费之日起60日后（不含60日)享

受居民医保待遇。

（5）在校大中专学生原则上以学校为单位，在学校所在地参加居民医保。若为享受政府资助参保的特殊困难群体，可以选择在学籍地或身份认定地参保，并按规定享受居民医保待遇。

二、城乡居民医疗保险待遇支付政策

城乡居民医保待遇包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障待遇，其中基本医疗保险基金年度最高报销限额为25万元，大病保险年度最高报销限额为25万元（特殊困难人员大病保险报销没有限额），医疗救助年度最高救助限额为5万元。

（一）基本医疗保险待遇

1.普通门诊

普通门诊报销不设起付标准，年度最高支付限额和住院合并计算为25万元。支付比例如下：

2.普通住院

首次住院起付标准、基金支付比例如下：

在一个自然年度内参保人员多次住院的，以同级别医疗机构首次住院起付标准依次递减25%，最低不低于首次标准的50%。非经批准转外就医住院起付标准不降低。

3.重大疾病

25种重大疾病病种范围：0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

城乡居民医保参保人员患以上25种重大疾病，并在重大疾病定点救治医院治疗的，按照省级重大疾病政策规定报销。

（二）大病保险待遇

城乡居民医保参保人员个人不需要缴纳大病保险费，自动享受大病保险待遇。

一个自然年度内，参保人员所发生的特殊疾病门诊、普通住院和重大疾病救治的政策范围内医疗费用，在城乡居民基本医疗保险基金支付后，个人累计负担部分超过大病保险起付线（普通居民为7000元，特殊困难群体为3500元）以上的，由大病保险分段进行支付，年度最高支付限额为25万元，其中特殊困难群体取消大病保险封顶线。

分段支付比例：

特殊困难群体范围：包括参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象、易返贫致贫人口等特殊困难对象。

（三）医疗救助待遇政策

1.哪些人可以获得医疗救助？

城乡医疗救助范围—城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为具有当地常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的以下人员：

（1）特困供养人员；

（2）二十世纪六十年代初精减退职老职工；

（3）家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者；

（4）最低生活保障家庭成员；

（5）精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；

（6）艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

（7）享受抚恤补助的优抚对象（不含一至六级残疾军人）。一至六级残疾军人参照相关规定执行；

（8）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，即：老年人为年龄在60岁以上（含60岁）、未成年人为年龄18岁以下（不含18岁）、重度残疾人为残疾等级为一级或二级的对象；低收入家庭为月人均收入或年人均纯收入高于当地最低生活保障标准，但不高出2倍的家庭，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办；

（9）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，即：因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上的，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办；

（10）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

2.符合医疗救助范围的10类人员如何享受医疗救助？

城乡医疗救助10类人员身份由民政、扶贫、卫生健康、残联等部门按程序认定后，将对象信息上传到医疗救助“一站式”即时结算信息管理平台。已明确身份的救助对象，在定点医疗机构就医费用实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步“一站式”即时结报。无需另外申报医疗救助金。

3.医疗救助范围外的人员如何申请办理医疗救助？

参加城乡居民基本医疗保险的、身份尚未明确的医疗救助申请对象，医疗救助办理程序按照个人申请、镇(街道)受理、审核，县医疗保障局审批的程序实施。

（1）申请救助者应在出院后6个月内，必须本人（或直系亲属、监护人）向户籍所在地居（村）委提出书面申请，并如实填写《黔南州医疗救助申请审核审批表》。经村委会(居委会)初审符合救助条件的，要进行家庭经济状况核查并张榜首次公示。

（2）镇政府（街道办事处）收到初审名单后，再次入户核查申请人家庭经济情况和困难情形等，提出审核意见。对符合救助条件的人员经公示无异议后报县医疗保障局审核救助金额。申请救助者需向县级医疗保障服务窗口提交本人身份证、户口本、经济状况证明材料、医疗机构疾病诊断证明和出院记录原件、住院医疗收费票据及医保住院报账结算清单原件(或由医疗机构或医保部门盖章的复印件)、本人救助金发放银行账号( 封面及账户信息页复印在同一张A4纸上)以及县医疗保障局认定需提供的其它材料等。

（3）县医疗保障局根据省州有关文件要求，按程序审核救助金额，经镇（街道）公示无异议后发放医疗救助金。

三、城乡居民医保参保人员省内和跨省异地就医

（一）长期在州外务工、异地居住参保人员，需提前填写《黔南州城乡居民基本医疗保险异地居住就医备案登记表》，到参保地医保经办机构备案。参保人员办理异地居住就医备案登记后，原则上半年内不得变更。

（二）因病情原因需转到上级定点医疗机构就医，由就医所在地同类最高级别定点医疗机构提出转诊转院意见，已开通电子转诊的由定点医疗机构通过医保系统备案，未开通电子转诊的按要求填写《黔南州城乡居民基本医疗保险转诊转院申请表》，到参保地医保经办机构备案。危急重病人来不及办理转诊转院备案，参保人员可先转外异地就医，并在就医后5个工作日内向参保地医保经办机构补办备案手续。

已办理异地居住就医备案登记的参保人员，由于病情原因需要转到居住地外定点医疗机构就医，由居住地最高级别定点医疗机构出具转诊转院证明，经窗口、电话传真等渠道，向参保地医保经办机构备案。

（三）因外出、旅游、探亲等情况在外地突发疾病，参保人员可先就近就医，并在就医后5个工作日内提供急诊诊断证明经窗口、电话传真等渠道，向参保地医保经办机构备案。

（四）异地就医待遇报销

1.异地就医即时结算:参保人员经异地就医备案，在开通异地就医直接结算的定点医疗机构就诊所产生住院医药费用，凭有效就医凭证（有效居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）实行直接结算，只需支付应由个人承担的费用。

2.异地就医非即时结算:经异地就医备案，因网络原因无法直接结算的医药费用；非经异地就医备案，在异地定点医疗机构就医所产生医药费用；因急诊，在非定点医疗机构就医所产生医药费用；参保人员需提供所需医院发票、住院（门急诊）费用清单、诊断证明（门诊提供门诊病历或处方单、住院提供出院记录（出院小结））等材料到参保地医保经办机构按黔南州城乡居民基本医疗保险政策报销。

四、城乡居民医保生育医疗费用报销

城乡居民医保参保人员因生育或计划生育手术所产生的政策范围内医疗费用按城乡居民医保政策支付。参保人员住院分娩当次所产生的政策范围内的新生儿检查、护理等医疗费用纳入参保人员住院医疗费用合并报销。

五、哪些费用是不能报销的？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。